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新型冠状病毒疫情防控专题:首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所副所长童朝晖《重症新冠肺炎患者更需营养支持》
发布日期:2020-02-11  来源:
   日前,国家卫生健康委印发《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》,指导不同人群的营养膳食,以改善营养状况、增强抵抗力,有助于新型冠状病毒感染的肺炎防控与救治。其中,新冠肺炎重症患者常伴有食欲下降,进食不足,使原本较弱的抵抗力更加“雪上加霜”。记者连线一线抗“疫”专家——首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所副所长童朝晖,他强调,对于新冠肺炎重症患者的营养支持,应该比日常重症患者更加重要。
  
  
  变被动为主动,提升免疫力
  
  “对于新冠肺炎重症患者的营养支持来说,其实与其他重症患者的营养支持所必需的营养支持无太大区别,但需要强调的是,要充分考虑到新冠肺炎患者所处环境的特殊性。”童朝晖解释说,由于新冠肺炎重症患者长期隔离在病房,不如平常有家人能够提供所需的营养食物,这些患者的饮食均由医院提供,而且这些患者要长期用无创,或有创呼吸机,病情严重、治疗时间久。此外,这类患者大多是高龄、基础疾病较多的患者,更应该加强营养支持,更应该按照科学配比摄入营养。
  
  童朝晖介绍,包括SARS、流感病毒、新型冠状病毒在内的病毒,主要攻击的对象是人体的免疫系统,导致白细胞、淋巴细胞计数和百分比低。高龄或是具有基础疾病的患者自身的免疫系统基础差,加之受到新型冠状病毒免疫抑制感染,原本较弱的免疫力更加“雪上加霜”。仅靠用药、各种综合治疗也仅是其中一环,最重要的仍是靠患者自身免疫功能恢复,这才是最好的转归。“需要通过营养支持以及各方面策略改善营养状况,提高免疫功能才是关键之处,变被动为主动。”
  
  《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》也对新冠肺炎重症患者提出建议,如果食物没能达到营养需求,在医生或者临床营养师指导下,正确使用肠内营养制剂(特殊医学用途配方食品)。对于危重症型患者无法正常经口进食,可放置鼻胃管或鼻空肠管,应用重力滴注或肠内营养输注泵泵入营养液。在食物和肠内营养不足或者不能的情况下,对于严重胃肠道功能障碍的患者,要采用肠外营养以保持基本营养需求。在早期阶段可以达到营养摄入量的60%-80%,病情减轻后再逐步补充能量及营养素达到全量。
  
  
  仍需研究营养支持的最佳时机
  
  童朝晖介绍,目前,大多数指南推荐,入住ICU的重症患者应该早期评估营养风险,设定营养目标,如无禁忌症情况下,24-28小时内开始早期肠内营养支持。常用营养风险评估工具有营养风险筛查、危重症患者营养风险评分等。
  
  中华医学会肠外肠内营养学分会最新发布的《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》也对基础营养状况较差的老年人和慢病患者感染新冠肺炎提出10条建议。其中强调,营养治疗是基础治疗手段,是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。
  
  关于营养目标的设定,主要包括能量和蛋白质两方面。《建议》在能量供给方面推荐,根据疾病严重程度不同,按照20-30kcal/kg/d供给,该建议还提出,对于新冠肺炎患者应该注意维持体液平衡,对大面积肺实变及老年患者,建议控制静脉输液量。而童朝晖在一线诊疗过程中发现,在新冠肺炎发病的初期,患者就存在高热、摄入量少等问题,所以刚入院的新冠肺炎重症患者往往存在能量供给不够的问题。他建议,应该先在补够能量后,再开始注意出入量平衡。
  
  童朝晖表示,重症患者由于蛋白质分解代谢增多导致肌肉萎缩,进而影响生存率及预后。但在蛋白质以及能量供给的最佳时机、用量等方面,能在新冠肺炎重症患者的预后起到多大作用,仍需研究数据佐证。
  
  在蛋白质供给方面,多数指南认为蛋白质需求量在1.2-2.0g/kg范围内较为合适。“有观察性研究表明,对重症患者补充蛋白质摄入可降低其死亡率,但确定患者蛋白质最佳需求仍有较多争议。”童朝晖介绍,例如一项研究表明,通过肠外营养途径给予氨基酸1.2g/kg与0.8g/kg相比,患者病死率与ICU治疗时间并无差异;而另有研究发现,蛋白质摄入量对病死率、住院时间、机械通气时间、院内感染率、器官衰竭情况的研究并无影响。
  
  多项研究表明,患者在ICU治疗期间喂养不足的情况下较为常见,但对于预后的影响结论不一。一项国际多中心观察性研究表明,增加能量及蛋白质的摄入能够降低BMI<25或BMI>35kg/m2的重症患者的病死率,但该研究组在随后设计的补充研究中却并未得出上述结论。“因此,仍需进一步研究明确本次重症、危重症新冠肺炎患者营养支持的最佳时机、途径、目标等,以指导临床实践,改善患者预后。”童朝晖说。
(以上文章代表作者意见)
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